IGZ-rapport: leren van medicatiefouten

Gepubliceerd op: 19-08-2019

Laatst bijgewerkt op: 14-12-2023

Wat kun je leren van de 'fouten' die gemaakt worden met het toedienen van medicijnen? De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) analyseerde 740 meldingen van calamiteiten met medicijnen van de gehandicaptenzorg. In het rapport 'In openheid leren van meldingen' zet de IGZ de belangrijkste oorzaken van de fouten op een rij, met tips voor verbeteringen.

In oktober 2017 ging de aangepaste Gezondheidswet van kracht. Als voorbereiding daarop wilde de inspectie ervaring opdoen. Daarom maakte zij de meldingen van calamiteiten met medicijnen in de zorg openbaar, met als doel hiervan te leren. Van de bijna 10.000 meldingen die de IGZ in 2016 vanuit burgers, zorgaanbieders, fabrikanten en andere instanties kreeg, waren er 740 uit de gehandicaptenzorg en forensische zorg.

De inspectie vindt het tijd dat zorgaanbieders leren van elkaar. Ronnie van Diemen, inspecteur-generaal van de IGZ: 'Als er iets ernstigs misgaat in de zorg, gaat het vaak niet om 1 ding dat niet goed is gegaan. Meestal is het een opeenstapeling van kleine fouten. Als zorgaanbieders hierin inzicht krijgen, kunnen grote fouten worden voorkomen.'

Leren van fouten

In het rapport staan daarom (geanomiseerde) concrete voorbeelden van calamiteiten en de manier waarop de IGZ er mee omgaat. Van Diemen: 'Doordat alle meldingen bij ons binnenkomen en we die op gepaste wijze openbaar zullen maken, krijgt de zorgsector gegevens die hen helpt te leren van elkaar. We zijn nog zoekende en lerende hoe we informatie het best openbaar kunnen maken zodat de gegevens hier goed aan bijdragen.' De inspectie praat daarom de komende met de zorgsector, maar ook met patiënten en cliënten over hoe ze de informatie het beste openbaar maken.

De meldingen zijn vooral belangrijk als hulpmiddel voor zorgverleners om te kunnen leren. Want volgens Van Diemen betekent goede zorg geven betekent niet dat er geen fouten worden gemaakt. 'Goede zorg betekent wel: leren van incidenten om herhaling te voorkomen. Juist door te leren wordt de zorg steeds beter en veiliger. Eén van de belangrijkste taken van de inspectie is toezien dat zorginstellingen willen leren en op een goede manier blijven leren.'

Veilig voorschrijven moet beter

Onlangs publiceerde de inspectie het rapport 'Veilig voorschrijven moet beter'. Hieruit bleek dat er nog veel verbeterd kan worden op het gebied van medicatieveiligheid in verpleeghuizen.