Zorgpad NAH 'cliëntperspectief'
Gepubliceerd op: 21-03-2023
Uit de praktijk blijkt dat een standaard zorgtraject niet altijd even goed aansluit bij de hulpvraag van iemand met niet-aangeboren hersenletsel (NAH). Daarom ontwikkelde NAH Forum een zorgpad vanuit het perspectief van de cliënt.
Downloads [onderaan deze pagina] staat het door NAH Forum opgestelde zorgpad vanuit ‘cliëntperspectief’.
Introductie en context Zorgpad NAH
Dit zorgpad NAH is ontwikkeld vanuit de persoon met NAH (en cliëntsysteem) die nog niet in een zorgtraject zit en dus geen formele zorg/ondersteuning ontvangt. Een cliëntsysteem is een groep van personen die in het leefsysteem van de cliënt een rol speelt. Het doel is te ontdekken welke mogelijke keuzes en aandachtspunten er zijn, in overleg met een zorgverlener (en in ieder geval de huisarts/praktijkondersteuner huisarts (POH)).
Dit zorgpad kan de zorgverlener en cliënt gebruiken als richtlijn waarbij de cliënt en het cliëntsysteem centraal staan. Aandachtspunt is dat de huisarts altijd een terugkoppeling moet krijgen. Heb je interesse om met het zorgpad NAH te gaan werken als zorgverlener? Dit product kan je hierbij ondersteunen. Dit zorgpad is ter inspiratie hoe je vanuit deze invalshoek met aandacht voor het perspectief van de cliënt kunt werken en welke stappen voor een cliënt en zijn omgeving het best passend zijn.
Mede dankzij het voorbeeld (en met toestemming) van het Medisch Centrum Leeuwarden zijn wij gekomen tot dit NAH-zorgpad, bekeken vanuit cliëntperspectief.
Uitleg bij het ‘zorgpad vanuit cliëntperspectief
- LTH staat voor licht traumatisch hersenletsel. Aandachtsgebieden zijn monitoring, doorverwijzing en aansluiten van passende (overbruggings)zorg.
- Aandachtsgebieden zijn monitoring, doorverwijzing en aansluiten van passende (overbruggings)zorg
- Aanvraag NPO (Neuro Psychologisch Onderzoek) kan in verschillende situaties worden aangevraagd.
Onderstaande opsomming met aandachtspunten kun je als uitgangspunt nemenom met dit NAH-zorgpad te werken. Deze stappen dienen als inspiratie hoe je vanuit een zorgpad met aandacht voor cliëntperspectief kunt werken. Houd hierbij rekening met de aandachtspunten die je aan het einde kunt lezen.
Onderaan in het zorgpad staat een opsomming van 0 (Expectatief beleid) tot en met 9 (sociaal wijkteam).
0: Expectatief (afwachtend beleid): Monitoring/Nazorg/Beeldvorming/Verdere verwijzing-terugkoppeling via huisarts.
1: Eerstelijnspsychologie: POH GGZ: verwijzing en terugkoppeling huisarts.
2: Medische psychologie: verwijzing en terugkoppeling huisarts, neuropsycholoog consultatie3: Revalidatie: consultatie revalidatiearts, vervolg revalidatietraject. Terugkoppeling naar huisarts.
4: NAH-nazorg: CVA-(cerebro vasculair accident) nazorgverpleegkundige vanuit het ziekenhuis: terugkoppeling naar huisarts
5: Neurologie wijkverpleegkundige: CVA-nazorgverpleegkundige (wijkverpleegkundige) intake/adviezen/monitoring/verwijzing wijkteam WMO indien nodig/ terugkoppeling naar huisarts
6: GGZ: eerstelijns GGZ bij geen revalidatie: Verwijzing komt vanuit de huisarts.
7: Eerstelijns fysiotherapie en/of ergotherapie wanneer revalidatie niet passend is: Verwijzing komt vanuit de huisarts
8: Behandeling groep/individueel vanuit zorgverzekeringswet op verwijzing van huisarts en/of revalidatiearts (zoals het Behandelprogramma Hersenz)
9: Sociaal wijkteam WMO Gemeente. Hier is geen verwijzing voor nodig. Cliënt kan hierbij eventueel gebruikmaken zoals de inzet van een OCO (Onafhankelijke Cliënt Ondersteuner, zie bijvoorbeeld: www.nahforumalmere.nl
Aandachtspunten bij het zorgpad NAH:
Hieronder vind je een aantal aandachtspunten/ tips voor het ontwikkelen van een eigen zorgpad.
Is de hulpvraag van de cliënt duidelijk bij de zorgverlener in beeld?
- Aandachtspunt is dat niet overal standaard nazorg geborgd is (financieringsstromen)
- Monitor op nazorg (3-6-9 maanden) bij geen vermoeden, maar wel bij aanhoudende klachten
- Tip: Bedenk ‘Wat als een cliënt (nog) geen probleem ervaart, maar de omgeving (het cliëntsysteem) wel? (ervaringsverhaal toelichten)
- Aandacht voor cliëntsysteem/mantelzorger
- Aandacht voor preventiekant / psycho-educatie (uitleg) /voorliggend veld (informele zorg)
- Samenwerkingsverband in het veld en in de keten dragen bij aan passende cliëntzorg
- Wenselijk: Na hersenletsel monitoring/preventiebeleid vanuit huisarts verwijzing naar praktijk-assistent (bijvoorbeeld monitoring bloeddruk/bloedonderzoek)
- Aandacht vanuit de zorgverlener de leefstijl/gezondheidsstijl/genetische aanleg-erfelijkheid
- Kijk binnen je gemeente goed naar optie van informele zorg (zoals OCO, of mantelzorgmakelaar) en inzet van overbruggingsondersteuning (vanuit preventie / tot zorg daadwerkelijk start / om escalaties te voorkomen / monitoring / zorgwekkende zorgmijders)
- Wat is het verschil in deze tussen informele zorg en wat is overbruggingsondersteuning? Informele zorg is alle zorg die (nog) niet geïndiceerd is. Overbruggingsondersteuning is die zorg (algemene ondersteuning) tot de daadwerkelijke geïndiceerde zorg is opgestart. Denk hierbij ook aan een warme overdracht, toeleiding naar de zorgaanbieder, zodat cliënt daadwerkelijk zorg/ondersteuning krijgt
- Alle fases tussen (van/naar) huisarts, ziekenhuis, revalidatie, behandeling, dagbesteding, ondersteuning WMO/WLZ bevat vaak wachttijden. Deze wachttijden worden (indien mogelijk) door overbruggingszorg ondervangen
Uitleg begrip ‘zorg’ in dit product: Hiermee bedoelen wij alle vormen van behandeling, begeleiding of ondersteuning.
Om het Zorgpad NAH vanuit cliëntperspectief te kunnen opstellen, heeft NAH Forum gebruik gemaakt van knelpunten die opgehaald zijn door middel van interviews. Hieruit blijkt dat er veel problemen zijn bij de nazorg en follow-up van zorgverleners, zoals bij huisartsen, revalidatiecentra en ziekenhuizen. Vandaar dat in het zorgpad ook duidelijk staat dat er bij de CVA-nazorg aandacht moet zijn voor monitoring door de huisarts of alles echt goed gaat met de cliënt.
Lees meer
Downloads
Deel deze pagina via:
Soort
Methode